【高質(zhì)量完成“十四五”規(guī)劃】

　　“十四五”期間，全國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%左右;2021至2024年，累計(jì)有近200億人次享受就診醫(yī)保報(bào)銷，2024年報(bào)銷人次是2020年的1.6倍……7月24日，在國新辦舉行的“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局局長章軻介紹，“十四五”時(shí)期，全國醫(yī)療保障系統(tǒng)在公平可及、法治建設(shè)、基金安全、科技賦能、協(xié)同發(fā)展等方面實(shí)現(xiàn)全方位突破，為億萬群眾健康護(hù)航。

　　保障更加精準(zhǔn)

　　章軻表示，過去四年多，醫(yī)保堅(jiān)持呵護(hù)“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、打擊“假的”、幫扶“弱的”，不斷推動醫(yī)保制度改革，取得了顯著成效——

　　在呵護(hù)“小的”方面，截至2025年6月，2.53億人參加生育保險(xiǎn)，基金累計(jì)支出4383億元，享受待遇9614.32萬人次。

　　在照顧“老的”方面，截至2024年底，1.9億人參加長期護(hù)理保險(xiǎn)，將95%以上村衛(wèi)生室納入醫(yī)保，方便老人在家門口就醫(yī)。

　　在保障“病的”方面，截至2025年6月，全國醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)110萬家，目前有10種門診慢特病能夠跨省異地直接報(bào)銷，全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算惠及5.6億人次，累計(jì)減少參保群眾墊資5900億元。

　　在支持“新的”方面，制定支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施，堅(jiān)持醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整，推動更多新藥、好藥盡快納入醫(yī)保目錄，“十四五”以來累計(jì)402種藥品進(jìn)入目錄。

　　在打擊“假的”方面，持續(xù)強(qiáng)化藥品追溯碼監(jiān)管，“賣藥必掃碼、買藥請驗(yàn)碼”已成常態(tài)，“收回流藥違法、賣回流藥犯罪”的認(rèn)識深入人心。

　　在幫扶“弱的”方面，建立健全1+3+N多層次醫(yī)療保障體系，“十四五”時(shí)期各項(xiàng)醫(yī)保幫扶政策累計(jì)惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)達(dá)6.73億人次，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過6500億元。

　　負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕

　　醫(yī)�；�金是群眾的“看病錢”“救命錢”。國家醫(yī)療保障局副局長黃華波表示，我國構(gòu)建起全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管防線，以“零容忍”態(tài)度打擊欺詐騙保。

　　“我們創(chuàng)新監(jiān)管方式，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)賦能，構(gòu)建‘異常住院’‘醫(yī)保藥品倒賣’‘重點(diǎn)藥品監(jiān)測’等大數(shù)據(jù)分析模型，精準(zhǔn)鎖定違法違規(guī)行為，極大提高了監(jiān)督檢查的精度和力度。同時(shí)，開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動加強(qiáng)內(nèi)控管理。今年以來，我們通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)拒付、追回醫(yī)�；�金3.3億元。”黃華波介紹。

　　“為了減輕人民群眾疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，營造良好的醫(yī)療保障環(huán)境，過去五年，我們采取了一系列措施，推動凈化醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)。”國家醫(yī)療保障局副局長施子海介紹，“我們建立了醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，截至2024年底，各省份評定失信企業(yè)735家，受到失信評價(jià)的企業(yè)，其產(chǎn)品的掛網(wǎng)資格、集中采購資格都會受到不同程度的制約，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購時(shí)也會得到該企業(yè)失信提示。”

　　在深化醫(yī)保支付方式改革方面，國家醫(yī)療保障局副局長李滔表示，“十四五”期間，醫(yī)保部門持續(xù)推進(jìn)支付方式改革，目前與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算按病種付費(fèi)已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，基金支付實(shí)現(xiàn)了從“后付制”到“預(yù)付制”、從傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)到按病種付費(fèi)、從被動付費(fèi)到主動付費(fèi)的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)更有效率，診療行為更加合理，2024年，基本醫(yī)保基金支出2.98萬億元，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)同比下降5%左右。

　　服務(wù)不斷躍升

　　黃華波介紹，“十四五”期間，我國醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型取得突破性進(jìn)展，全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息平臺建成。截至2025年6月底，全國超過12.36億人開通使用醫(yī)保碼，就醫(yī)買藥實(shí)現(xiàn)掃碼直接結(jié)算，日均結(jié)算超過1450萬人次，移動支付和電子處方全面應(yīng)用，群眾就醫(yī)購藥更加便捷。

　　在異地就醫(yī)結(jié)算方面，數(shù)據(jù)顯示，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次從2020年的537萬人次增加到2024年的2.38億人次，增長了44倍，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算率超過90%。與此同時(shí)，跨省直接結(jié)算范圍逐步從住院拓展到普通門診和高血壓、糖尿病等10種門診慢特病，惠及更多參保人員，并實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣至少有一家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供跨省直接結(jié)算服務(wù)。

　　在維護(hù)困難群眾醫(yī)療保障權(quán)益方面，李滔表示，國家醫(yī)保局堅(jiān)決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線，確保困難群眾應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡保，穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)“基本醫(yī)療有保障”。“十四五”以來，各地通過醫(yī)療救助渠道資助了3.5億人次困難群眾參保，累計(jì)支出722.9億元，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率始終穩(wěn)定在99%以上，及時(shí)將困難群眾納入醫(yī)療保障與救助的范圍。

　　章軻表示，下一步，國家醫(yī)保局將持續(xù)管好用好醫(yī)�；�金，在守護(hù)全體人民生命健康的同時(shí)，也為包括醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在內(nèi)的各相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展持續(xù)注入強(qiáng)勁動力，在更高水平上助力健康中國建設(shè)。

（責(zé)任編輯：華康）