——首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 陳宗皓 姜文劍
【真實病例】：門診就診了這樣一位患者：老王，68歲。退休大學老師。房顫病史20余年。8年前有快速房顫發(fā)作史，那時感覺胸口蹦蹦跳，老感覺心跳一時快，一時慢。伴有氣短，體力下降明顯。當地醫(yī)院予以胺碘酮靜脈維持后轉為正常竇性心律，而后也沒有規(guī)律的進行口服藥物治療。1年前在一次遛彎時突發(fā)肢體偏癱、嘴巴歪斜、言語不清，路人見狀，趕忙呼叫120急救將老王送往醫(yī)院。經過詳細的體格檢查，結合心電圖和頭部CT結果，當地醫(yī)院診斷為心房顫動，腦梗塞。值得慶幸的是，由于就診及時，當地醫(yī)生給予了“溶栓”治療后，老王的癥狀逐漸緩解，肢體運動得到改善。1個月前患者無明顯誘因胸悶、氣短再發(fā)加重，伴頭暈、心悸、乏力。為進一步診治收入院。通過對老王的檢查發(fā)現(xiàn)：聽診兩肺呼吸音粗，脈搏強弱不等，快慢不一。心率132次/min，律絕對不齊，心尖部可聞及3/6 級收縮期雜音。雙下肢水腫，心電圖示快速心房顫動。心臟超聲心動圖示：心臟擴大，左心房和左心耳可見附壁血栓。二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，右心功能減低。
【科普健康】：“怦然心動”打開了心衰的潘多拉魔盒
所謂房顫，是心房纖顫的簡稱，亦可稱為心房顫動。是一種讓人既熟悉又陌生的心律失常�！笆煜ぁ笔且驗樗某Ｒ�，而且越來越常見。我國大規(guī)模流行病學調查并結合2020年我國第七次人口普查數據顯示，估計我國約有1200萬房顫患者。發(fā)病率在快速性心律失常中排名第一。由于約1/3的患者不知曉自己患有房顫而漏診部分陣發(fā)性房顫，我國實際房顫患者數應該高于上述估算數字。然而，盡管房顫極其常見，但它卻還有令人感到“陌生”的一面，不僅機制上仍然有許多謎團待解，治療效果有時還遠遠不夠理想，就連它的危害程度也在不斷超乎我們的想象。
那么，房顫究竟是什么呢?房顫是指規(guī)則有序的心房活動喪失，它表現(xiàn)為彌漫性混亂模式的顫動波。正常的心臟跳動時，心跳是由一個來自于右心房的叫“竇房結”這個“司令部”下達命令，心臟會按照規(guī)律的收縮活動使血液流過心臟。但房顫發(fā)生的時候，心房出現(xiàn)了“叛軍”，搶過了“司令部”的指揮權，并開始各自為營、不聽指揮的下達各種命令。這個時候心臟的跳動會很亂，完全沒有規(guī)律，這就意味著血液由心房進入心室的效率會降低，使患者面臨多種嚴重疾病發(fā)作的風險。心臟經常快速跳動，容易“過勞”，導致心力衰竭，房顫可使心衰風險增加3倍。
多數情況下，房顫時心臟的跳動會變快，達到100-160次/分;也有一部分房顫，單從心跳次數上來說，和健康人沒有太多區(qū)別，為60-100次/分。但是房顫和正常心跳的一個極大區(qū)別就是，房顫的心跳沒有規(guī)律，雜亂無章。健康人群的心臟跳動是“咚咚-咚咚”這樣有規(guī)律的。但房顫時，心跳是亂的，比如“咚-咚咚-咚咚咚咚-咚咚”，沒有規(guī)律可言。
【科普健康】：“怦然心動”的種類
雖然房顫的分類是一個有爭議的話題，但目前最為廣泛接受的，是按其發(fā)作特點和對治療的反應，一般將房顫化分為五種類型：
1) 首次發(fā)作的房顫為初發(fā)房顫;
2) 能夠在不經干預的情況下在7天內自行終止者為陣發(fā)性房顫(一般<48小時，多為自限性)。通俗的講：假如，房顫上午犯了，下午就好了;或者今天有房顫，明天又沒事了，它的發(fā)作是有始有終的;
3) 超過7天不能自行終止但經治療后可以終止者為持續(xù)性房顫;
4) 長期持續(xù)性房顫是指持續(xù)時間超過12個月的房顫;
5) 經治療也不能終止或不擬進行節(jié)律控制的房顫為持久性房顫。
如果陣發(fā)性房顫得不到治療，可能發(fā)展為持續(xù)性房顫。如果持續(xù)性房顫進一步發(fā)展為長期持續(xù)性房顫，這時房顫的治愈率就會大打折扣。
所以房顫的一個治療原則是要早發(fā)現(xiàn)早治療。
【科普健康】：“怦然心動”的打開了血栓的潘多拉魔盒
從外科視角來看房顫，就是心房在“打哆嗦”，此時的心房的的心肌已經沒有一個正常的收縮動作能讓血液排除心房，左心房的血流就會很慢。在左心耳里面有一個像“小耳朵”的地方，學名叫“左心耳”，左心耳里面的血流是渦流，就很容易淤積血液形成血栓，而這個血栓一旦脫落，它就會順著血流的方向，大概率會進入大腦，就會導致腦卒中;還有一小部分可能進到腎臟，就是腎動脈栓塞，進到腸系膜上動脈引起栓塞等等。房顫可使腦卒中風險增加5倍，估計25%的卒中由房顫引起。且房顫患者的死亡風險是健康心率人群的2倍。
【科普健康】：“怦然心動”的誘發(fā)因素
1)年齡，似乎所有的流行病學研究都證實房顫患病率隨年齡的增長而升高。房顫最“忠愛”于中老年人，60歲以上人群房顫的患病率遠高于60歲以下;
2)性別，絕大多數的研究均提示男性房顫的患病率高于女性;
3)高血壓，高血壓使得心臟的負荷變重，時間長了會引起心臟形態(tài)的改變，表現(xiàn)為心肌變厚，心臟擴大。這些形態(tài)上的改變會擾亂原本正常的心臟傳導系統(tǒng)，導致心律失常的發(fā)生。許多研究發(fā)現(xiàn)，高血壓伴左室肥厚的患者在服用降壓藥物時，其房顫的患病率明顯下降;
4)糖尿病，無論是2型還是1型糖尿病都可以使患房顫的風險增加。還有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血糖控制不佳時，糖化血紅蛋白濃度升高時的房顫發(fā)生率明顯高于糖化血紅蛋白濃度正常的糖尿病患者，由此認為糖化血紅蛋白是房顫發(fā)生的一個獨立危險因素;
5)肥胖，胖是一個公眾健康問題，胖是“萬惡之源”，BMI指數與其至房顫的風險率成正比。肥胖者和超重者的房顫風險是體重正常者的1.5倍。肥胖可使機體發(fā)生高血壓、血管疾病等不適，從而導致心房的電生理紊亂，引發(fā)房顫;
6)阻塞性睡眠呼吸暫停(打呼嚕)，打呼嚕不代表“睡得香”，特別是診斷為睡眠呼吸暫停的那些人群：連續(xù)7小時睡眠中發(fā)生30次以上的呼吸暫停，每次氣流中止10秒及以上。因為呼吸暫停會引起缺氧，長期以往，會造成心肌供血不足，引發(fā)房顫;
7)年輕人，房顫雖然是老年性疾病，但不代表年輕人群中就不發(fā)病。一些特殊習慣，吸煙、喝酒會增加房顫的發(fā)生率。有調查證明孤立性房顫的發(fā)生具有家族遺傳傾向;
8)心臟病，風濕性心臟瓣膜病是房顫的常見因素，特別是合并二尖瓣疾病，其發(fā)生房顫的概率約為40%。冠心病也可導致房顫。另外，左心房擴大是房顫的獨立危險因子;
9)心臟手術。房顫是心臟手術后最常見的心律失常，其發(fā)生多集中在術后3天內，通常是暫時性的，且藥物控制容易;
10)甲狀腺功能亢進。甲狀腺功能亢進會加速新陳代謝，從而導致心跳加快或者心律失常。研究顯示，1%-15%的甲狀腺功能亢進者合并有房顫;
11)肺部疾病。哥本哈根城市心臟研究還發(fā)現(xiàn)，肺部疾病，比如老慢支和肺氣腫，也是房顫的獨立危險因素之一;
12)其他誘因還包括：勞累、情緒激動、精神緊張、過量攝入咖啡因、缺氧、電解質紊亂、嚴重感染及某些藥物的影響等。
【科普健康】：“怦然心動”的癥狀，有時候像丟了魂一樣
房顫癥狀的臨床表現(xiàn)差異較大，許多房顫患者沒有任何癥狀，往往在常規(guī)體檢或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)，也有些患者可能會感到心慌，除此之外也沒有明顯不適。
很多人會突然感覺心跳的很快，“快跳到嗓子眼的那種感覺”或者“丟了魂一般”。
房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響，心室率慢時可沒有任何癥狀，心室率快時，可能有氣短、乏力、頭暈眼花、胸悶胸痛，黑朦暈厥，有些患者還會合并有大汗、小便增多等表現(xiàn)。
大家不妨在有不適癥狀的時候可以先自己摸一摸脈搏，數一數心率，也可以留意下心臟跳動的是不是整齊規(guī)律。如果發(fā)現(xiàn)節(jié)律不規(guī)整，或者有以上幾種情況。一定要重視起來，及時到醫(yī)院就醫(yī)進一步檢查。
【科普健康】：“怦然心動”的檢查方法
市面上現(xiàn)在也有很多可穿戴的心電圖檢查設備，如電子手表等。它們的優(yōu)點是非常方便，可以實時監(jiān)測，輔助房顫的早期篩查，但確診房顫任然需要去醫(yī)院行心電圖檢查。
醫(yī)生可以通過心電圖檢查確認診斷。心電圖是用來記錄和分析心臟電活動的工具，是診斷房顫的“金標準”。當患者為持續(xù)性房顫時，單次心電圖檢查足以診斷為心房顫動了。此時的心電圖竇性P波消失，代之以頻率350-600次/分鐘f波，RR間期絕對不等。然而，對于陣發(fā)性房顫，心電圖檢查可能是正常的結果，或者僅能捕捉到頻發(fā)的心房早搏而已。
當懷疑房顫且初始心電圖正常時，一般會建議進行較長時間的監(jiān)測。比如24小時/48小時/72小時連續(xù)動態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測通常足以進行診斷。最新的便攜式檢測儀可以提供7-10天的心電圖數據。
試想一下，如果老王及早的去通過藥物或者手術控制房顫，或許就不會發(fā)展到腦栓塞和心力衰竭的階段�？墒�，世上沒有能夠逆轉乾坤的“后悔藥”，悔不當初，卻已無力回天，悔之晚矣。
【科普健康】：那么，到底如何治療房顫，又如何才能預防房顫的相關并發(fā)癥呢?
第一種就是想辦法讓這個房顫不再“顫”了。也就是醫(yī)生常說的：節(jié)律的控制;
第二種其實就有點棄卒保帥的意思了。就是沒有辦法能夠治愈房顫，但是可以讓房顫的危害變小，讓腦梗、心衰的風險降低。
1)藥物治療
似乎所有的患者都會問到：我能不能不手術先吃藥?遺憾的是，現(xiàn)有的抗心律失常藥物效果都不佳，且不良反應較大。如果按照當前全球的專家共識的治療指南，房顫的治療首選其實是手術，而不是吃藥。
實際上，并非所有的陣發(fā)性房顫都能成功轉復為正常的竇性心律。也有的患者即便是成功轉復了，依然可能需要長期口服藥物來維持正常的竇性心律。常用的藥物有胺碘酮、普羅帕酮等。胺碘酮曾一度被認為是控制房顫復發(fā)的“神藥”，但在真實世界里，大家也不要對它的有效性寄予過多的期望。另外長期服用胺碘酮可能會誘發(fā)甲狀腺功能異常、肺間質纖維化、肝功能異常以及神經系統(tǒng)比如震顫等不良反應。普羅帕酮對于治療陣發(fā)性房顫雖然也是非常有效的，但它的效果隨著用藥時間的延長會逐漸降低，且該藥能讓心臟傳導變慢。
對于不能恢復正常竇性心律的房顫病人，應用藥物減慢較快的心室率，盡可能降低房顫引起的心臟功能紊亂。比如，合并心力衰竭的快速房顫者優(yōu)選洋地黃類藥物;合并高血壓或者冠心病的快速房顫者優(yōu)選β受體阻滯劑(美托洛爾或者比索洛爾)。
有效的抗凝治療是預防和降低房顫相關腦血栓及血栓栓塞事件發(fā)生的關鍵。目前主流的抗凝藥物有華法林、利伐沙班、達比加群等。但是，我國的房顫抗凝治療的現(xiàn)狀非常不樂觀，大約7成的高危房顫患者并沒有接受抗凝治療。有些患者會擔心口服抗凝藥會導致出血。確實，抗凝藥物猶如一把雙刃劍，在發(fā)揮對抗血栓的作用時可能會導致出血，包括皮下出血、胃腸道出血甚至危及生命的腦出血。實際上，為了平衡獲益和出血風險，醫(yī)生推薦抗凝治療前會對您進行出血風險的評估。選擇最合適患者的抗凝藥物和治療方案。
2)手術治療
A)微創(chuàng)介入導管消融治療：是目前指南推薦的對于陣發(fā)性房顫的一線療法，也就是首選的療法。尤其是房顫病程早期，心臟結構尚正常，心房內病變較少，手術成功率高，且其屬于微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小、恢復快，病人易于接受。如果是持續(xù)性房顫，房顫一直在發(fā)作，患者往往迫切需要治療來解“燃眉之急”。但此時的導管消融便會存在很大的復發(fā)可能。簡單來說，當前介入導管技術治療陣發(fā)性房顫，單次手術一年成功率可以達到90%，但治療持續(xù)性房顫患者效果就差一些，持續(xù)時間越長，效果越差;
B)外科射頻消融治療：前面提到的是內科手段的消融，外科也可以做手術來消融房顫。內科導管消融時，要用導管頭端以點連線，而外科醫(yī)生可以通過專用的消融鉗，在心臟外膜直接做出一條完整的消融線，防止點與點之間距離太大，出現(xiàn)“漏點”現(xiàn)象導致治療失敗。消融鉗還可以檢測夾住的組織是否全層燒透，術語是“透壁”，否則中間殘存的正常組織還有電傳導性也會導致治療失敗;
外科的消融有兩種：一種是通過胸腔鏡小切口做的消融手術，適用于陣發(fā)性的房顫，具體會在胸壁打上類似于指甲蓋長短的幾個刀口，一般是4個，相較于內科消融，創(chuàng)傷大一些，但房顫治療效果確切;另一種是外科開胸直視下做的消融手術，開胸大家都知道，要鋸開胸骨，創(chuàng)傷更大一些，主要用于需要心臟外科開胸手術的患者。如果您的心臟，除了房顫，還有其他的病需要做外科手術，比如，老王有房顫，而且合并二尖瓣以及三尖瓣的病變需要同期處理;
C)左心耳封堵術或者外科左心耳夾閉術：為預防房顫引起的腦卒中，對于服用抗凝藥物出血風險高的患者和不能長期服用抗凝藥物以及不愿意長期口服抗凝藥物患者，醫(yī)生會向患者建議做去除左心耳的手術;
D)一站式內外科雜交手術。很多持續(xù)型房顫多年的老患者，左心房受累已經擴大，在這種心臟條件下，傳統(tǒng)的消融手術治愈率會直線下降，此時通過“內外夾擊”，先進行外科微創(chuàng)手術從心外膜途徑進行消融，切除或者夾閉左心耳，再接受內科手術，通過導管從心內膜途徑進行消融。內外科技術各有所長，結合起來取長補短，能夠大大提高房顫治療的成功率。
【科普健康】：房顫的預防管理
綜上所述，想要有效預防和治療房顫，需維持健康的生活方式，如：適當運動，均衡飲食，戒煙戒酒，避免辛辣刺激、高油、高糖、高鹽類食物，這樣有助于降低患上房顫的風險。定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂水平，使其保持在正常范圍之內。此外，保持良好的心理健康狀態(tài)，也是有效預防房顫的重要措施。
【專家檔案】：
【陳宗皓】 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心衰與瓣膜外科中心主治醫(yī)師。專業(yè)領域涵蓋心臟外科多種疾病治療，臨床經驗豐富。2010年本科畢業(yè)于莫斯科謝東諾夫醫(yī)科大學，2012年碩士畢業(yè)于俄羅斯第一醫(yī)科大學，2015年博士畢業(yè)于俄羅斯巴庫列夫心血管外科研究中心。分別獲首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院2023和2024年度“優(yōu)秀員工”。
[臨床工作]：年診治住院患者500余例并參與手術300余臺。具有扎實的心血管臨床診療功底，擅長先心病的微創(chuàng)心臟手術、風濕性及退行性二尖瓣修復、主動脈瓣治療冠脈搭橋及終末期心力衰竭的外科治療。參與十三五，十四五國家重點研發(fā)計劃、北京市科委科技計劃等多項臨床研究項目。參與完成由孟旭、張海波主編的《心臟外科實踐精要》。
[比賽成績]：在2019年全國生物瓣膜超級病例分享大賽北部賽區(qū)一等獎以及全國總決賽中獲得一等獎。第五屆全國愛悅心動力病例演講比賽中獲得二等獎。2023年第二屆全國瓣膜修復總決賽中獲得第二名。
[專業(yè)方向]：擅長心臟瓣膜病，冠心病以及成人先心病的的診治，尤其是重癥心臟瓣膜外科及心臟移植圍術期的管理。
[門診時間]：周三(上午)，安貞醫(yī)院門診樓
【姜文劍】 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，兼任人才辦公室副主任和《中華胸心血管外科雜志》編輯部主任。擁有中國和澳大利亞雙醫(yī)生執(zhí)照，曾在澳大利亞悉尼St Vincent’s醫(yī)院心臟外科工作�，F(xiàn)任世界移植學會會員(TTS)，中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會委員兼青年工作組副組長，入選國家自然科學基金優(yōu)秀青年科學基金項目、北京市杰出青年科學基金項目。
[專業(yè)方向]：特別擅長瓣膜修復、冠狀動脈搭橋、主動脈夾層等各種心臟大血管外科手術，每年主刀完成手術500余例。
[門診時間]：周三(下午)、周五(上午)，安貞醫(yī)院門診樓
（責任編輯：華康）
