門診記實(shí)："老人家，您是因?yàn)閯×铱人裕瑢?dǎo)致骨質(zhì)疏松性胸12椎體壓縮骨折。"沈阿婆(化名)家人聽陸醫(yī)生是這么一說，很不理解!更不敢相信!"覺得阿婆是被照顧得很好的，怎么可能會骨質(zhì)疏松?""最近一段時間沒有勞累，更沒有受傷，咳嗽一下就骨折了?沒有道理的呀!"于是，紛紛提出質(zhì)疑，要陸醫(yī)生解答詳細(xì)。

　　沈阿婆今年90歲了，身體一直很好，但剛剛?cè)肭锞透忻傲�，狠狠的咳嗽了一下，第二天就腰疼起不來床了。家屬趕緊陪同來到上海市公共衛(wèi)生臨床中心骨科就診，陸醫(yī)生仔細(xì)看過病人，并做了相關(guān)檢查才給阿婆確診的。即便如此，大家心中應(yīng)是疑云團(tuán)團(tuán)，咳嗽一下就能導(dǎo)致骨折?這究竟是怎么回事?

　　老年骨質(zhì)疏松是一種隱匿性的疾病，一般沒有臨床癥狀，但是當(dāng)患者出現(xiàn)骨痛、肌無力、脊柱變形、身材縮短及骨折等時說明患者的骨質(zhì)骨量流失已經(jīng)很嚴(yán)重了，臨床上被稱之為"骨質(zhì)疏松癥"。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松會導(dǎo)致輕微外力下的骨折，如沈阿婆的胸12椎體骨折。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及其骨折的并發(fā)癥會增加患者死亡的風(fēng)險，因此，骨質(zhì)疏松也被稱為"隱匿的殺手"。甚至在很多情況下被稱為"人生最后的骨折"。

　　因此，日常生活中，積極做好預(yù)防、防治是很重要的：首先，定期復(fù)查骨密度，確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：診斷標(biāo)準(zhǔn)主要基于骨密度測量結(jié)果和/或骨質(zhì)疏松性骨折(或稱脆性骨折)。一旦發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)骨量減少或丟失，即補(bǔ)充鈣劑和維生素D為骨質(zhì)疏松癥防治的基本需要，抗骨質(zhì)疏松藥物的使用是骨質(zhì)疏松癥治療的重要的環(huán)節(jié)，常需要足療程。

　　明白了其中的危害，沈阿婆同意陸醫(yī)生的治療方案：首先，在安靜舒適的手術(shù)室，陸醫(yī)生給沈阿婆做了微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)后2小時沈阿婆已經(jīng)自己下床解小便了。感受到手術(shù)治療解除痛苦后的幸福，沈阿婆開始在陸醫(yī)生的指導(dǎo)下積極補(bǔ)鈣，適當(dāng)活動鍛煉，逐漸恢復(fù)日常生活。

　　由此，沈阿婆和家人都深深感到骨質(zhì)疏松帶來的危害，并有信心積極預(yù)防骨質(zhì)疏松。

　　在我國，骨密度檢查是骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：一般骨密度檢查主要用于：判斷某人是否患有骨質(zhì)疏松或是否有發(fā)生該病的風(fēng)險，以及判斷骨質(zhì)疏松治療是否起效?

　　明確骨質(zhì)疏松癥的患者，首先要考慮抗骨質(zhì)疏松治療。

　　目前國內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示：在我國大部分人群仍處于鈣攝入不足狀態(tài)，并存在維生素D缺乏或不足。

　　因此，積極預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松，首先建議積極食物補(bǔ)鈣和充足日照，對食物中鈣攝入不足、日照不足的人群或老年人則需額外補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑，以達(dá)到合理的鈣和維生素D的營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，維持骨骼健康。

　　我們中國是飲食文化十分豐富的國家，飲食習(xí)慣對鈣吸收是有十分重要的影響作用的。其中：茶水中的茶堿能阻止人體對鈣的吸收;吸煙、喝酒、常喝碳酸飲料造成人體酸性化，使人體中的鈣流失;而碳酸飲料中還含有磷酸能造成體內(nèi)鈣磷比例失調(diào)，直接阻止鈣的吸收;咖啡因能促使體內(nèi)鈣的流失和尿鈣排出增多;高鹽攝食使尿鈣排出增多而大量流失;飲食搭配不良(如大量草酸、植酸食物與含鈣豐富食物混食)，使鈣形成不溶鈣鹽沉淀，導(dǎo)致鈣無法吸收;鈣劑不宜與含油脂過多的食物同食，油脂分解后生成的脂肪酸與鈣結(jié)合后不易吸收。

　　老年人往往伴隨很多基礎(chǔ)疾病，補(bǔ)鈣時要給予重視和注意，服用鈣劑時最好單獨(dú)服用。

　　【注意事項(xiàng)】：

　　如果既需要補(bǔ)鈣又需要補(bǔ)鐵, 服用時最好間隔2h以上，以保證彼此的吸收不受影響。

　　· 鈣劑每次小劑量攝入時的吸收率遠(yuǎn)優(yōu)于一次高劑量攝入時的吸收率，劑量相同，分次服用優(yōu)于一次服用。如枸椽酸鈣、檸檬酸鈣、氯化鈣等以分次餐前服用為宜。

　　· 對于單次服用的鈣劑，晚上睡前補(bǔ)鈣效果更好，晚上睡覺時，胃腸蠕動慢，有利于鈣吸收。睡前補(bǔ)鈣可減少骨骼重吸收劑 (PTH)在夜間的升高，阻斷體內(nèi)動用骨鈣，這個過程約在凌晨3點(diǎn)時速度最快。所以服用時間以PTH分泌最快時前4～5個小時為佳。

　　· 碳酸鈣在酸性環(huán)境下吸收更好，碳酸鈣與食物一起服用時，由于食物的刺激使胃酸分泌增多，可使鈣的吸收效率提高，可以選擇隨餐服用或是進(jìn)食后立即服用。而有機(jī)鈣，無需胃酸活化，不必與食物同服。

　　· 服鈣劑易便秘的患者可選擇碳酸鈣以外的鈣劑。

　　(姬尚麗,謝忠建.鈣劑和維生素D在骨質(zhì)疏松防治中的經(jīng)典作用.藥品評價[J],2013,10(5):27-44)

　　【用藥安全】：

　　心血管事件及腎結(jié)石風(fēng)險是對鈣劑安全性的主要顧慮，有研究提出大劑量的鈣攝入可能增加腎結(jié)石、心血管疾病及卒中的風(fēng)險。但目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)尚不足以證明補(bǔ)充鈣劑會增加心血管事件和腎結(jié)石風(fēng)險。

　　· 高鈣血癥時應(yīng)避免使用鈣劑。

　　· 鈣劑和維生素D制劑的劑量應(yīng)個體化，必須定期監(jiān)測血鈣磷水平及尿鈣排量，治療目標(biāo)為維持血鈣水平低于正�；蛭挥谡�常低值范圍。

　　· 生理劑量補(bǔ)充普通維生素D導(dǎo)致高鈣血癥的風(fēng)險非常小，不需常規(guī)監(jiān)測血鈣及尿鈣。

　　· 有腎功能減退時，宜用活性維生素D。

　　· 過量補(bǔ)充維生素D可能導(dǎo)致尿鈣升高，尿鈣持續(xù)超過10mmol/d(400mg/d)可能增加腎結(jié)石和腎臟鈣鹽沉著的風(fēng)險。

　　同時常規(guī)劑量補(bǔ)充維生素D也不增加心腦血管事件風(fēng)險，甚至可能有保護(hù)作用。

　　· 維生素D缺乏和過量都可能與血管鈣化的發(fā)生相關(guān)。

　　活性維生素D配伍禁忌：

　　· 活性維生素D代謝物與噻嗪類利尿劑合用，有發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險。

　　· 糖皮質(zhì)激素對維生素D有拮抗作用，可減少消化道對鈣、磷的吸收。

　　· 雌激素可增加鈣吸收，應(yīng)相應(yīng)減少活性維生素D用量。

　　· α-骨化醇與含鎂制劑并用，可致高鎂血癥，應(yīng)予慎用。

　　· 洋地黃與維生素D同用時應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榫S生素D可引起高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常。

　　· 高磷血癥伴腎性佝僂疾病禁用。

　　· 妊娠期使用過量可導(dǎo)致胎兒畸形，甲狀旁腺功能抑制而使新生兒長期低血鈣抽搐，應(yīng)慎用。

　　活性維生素D的安全性：

　　· 活性維生素D及其類似物( 骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇等) 導(dǎo)致高尿鈣的風(fēng)險明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合補(bǔ)充 鈣劑時。

　　· 活性維生素D劑量越大，發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險越高。

　　· 活性維生素D的半衰期短，一旦發(fā)現(xiàn)用藥期間出現(xiàn)高尿鈣或高血鈣，應(yīng)立即減量或停藥，特別需要注意同時減少鈣劑和含鈣食物的攝入，血鈣水平多數(shù)能很快恢復(fù)。

　　· 對于需要長期使用活性維生素D治療的患者，建議在啟動治療后的1、3及6個月分別監(jiān)測尿鈣磷及血鈣磷水平，此后建議每年監(jiān)測兩次血鈣磷、尿鈣磷及腎功能，以確定長期治療方案的安全性。

　　· 慢性腎功能不全需持續(xù)透析的患者，無法測定尿鈣磷，使用活性維生素D期間需動態(tài)監(jiān)測血PTH、血鈣、血磷是否控制達(dá)標(biāo)，并每年監(jiān)測異位鈣化情況，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整藥物劑量。

　　(維生素D及其類似物臨床應(yīng)用共識.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志[J]，2018,11:1-19.)

　　(1)雙膦酸鹽類藥物

　　代表藥物：阿侖膦酸、唑來膦酸、伊班膦酸等

　　老年人推薦：

　　①骨吸收抑制劑，可抑制破骨細(xì)胞功能、降低骨轉(zhuǎn)換率、減少骨吸收、提高骨密度，并能有效降低OP性骨折的風(fēng)險，提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折風(fēng)險，推薦老年OP作為骨質(zhì)疏松治療藥物。不推薦過長時間(>5年)使用，高骨折風(fēng)險者除外;不會影響骨折愈合，建議老年OP骨折圍手術(shù)期根據(jù)病情酌情考慮使用。

　�、诳诜�類藥物5年，或靜脈類藥物3年后，需對病情進(jìn)行評估以確定是否繼續(xù)用藥。

　　(2)降鈣素類藥物

　　代表藥物：鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等

　　老年人推薦：

　�、俟俏�收抑制劑，能減少骨量丟失、增加骨量、減少急性骨丟失、明顯緩解骨痛，并減輕椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險，可用于老年OP中重度疼痛者，或骨折圍手術(shù)期。

　�、谟袧撛谠黾幽[瘤風(fēng)險的可能，連續(xù)使用時間一般不超過3個月。

　　(3)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)

　　代表藥物：雷洛昔芬

　　老年人推薦：

　�、俟俏�收抑制劑，可抑制骨吸收、增加骨密度，建議用于老年女性O(shè)P，可降低椎體骨折風(fēng)險。

　�、谂c深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險升高相關(guān)，有靜脈栓塞病史、血栓高發(fā)傾向(長期臥床、肢體制動)及圍絕經(jīng)期潮熱癥狀嚴(yán)重婦女不宜使用。不推薦在骨折急性期使用。

　　(4)甲狀旁腺激素類似物(PTHa)

　　代表藥物：特立帕肽(重組人甲狀旁腺素氨基端1-34活性片段，rhPTH1-34)

　　老年人推薦：

　�、俟切纬纱龠M(jìn)劑，可刺激成骨細(xì)胞活性、促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量、增加腰椎BMD，并降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險，可用于椎體或非椎體骨折高風(fēng)險且骨吸收抑制劑療效不佳、禁忌或不耐受的老年OP;椎體或非椎體骨折極高風(fēng)險老年人群或嚴(yán)重OP;雙膦酸鹽類藥物假期期間，可根據(jù)病情考慮使用PTHa序貫治療，以維持或增加骨密度。

　　②推薦停藥后，使用其他骨吸收抑制劑序貫治療，以防骨密度下降及骨折風(fēng)險增加。使用2年后有形成骨肉瘤的風(fēng)險，目前說明書規(guī)定治療時間不超過2年。合并畸形性骨炎、有骨骼放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移或合并高鈣血癥者，避免使用。

　　類似沈阿婆的病例還有很多，導(dǎo)致骨折的罪魁禍?zhǔn)锥际枪琴|(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松性骨折多見于老年人群，尤其是絕經(jīng)后女性。還一翻身就骨折了——"骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折"。這樣的病例在臨床中也很典型，說明骨質(zhì)疏松和腰椎退變，腰椎間盤突出癥之間的相互關(guān)聯(lián)性。因此骨骼是不能缺少鈣的，如果骨骼中缺少鈣，就會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。所以先天鈣攝入不足的人或者是絕經(jīng)后的女性，都需要適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣，同時，運(yùn)動也是預(yù)防骨質(zhì)疏松非常重要的手段，合理運(yùn)動對預(yù)防骨質(zhì)疏松很有幫助，尤其是老年人要堅(jiān)持每天散步。

　　1997年9月在烏克蘭醫(yī)學(xué)科學(xué)院獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。

　　1993年9月起一直從事臨床醫(yī)療工作，至今22年。2000年吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院主治醫(yī)師、副教授;2003-2007年北京協(xié)和醫(yī)院骨科主治醫(yī)師，副教授;2007年任北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)國寺中醫(yī)院骨科副主任;2010年第306醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師至今。

　　1997年9月在烏克蘭醫(yī)學(xué)科學(xué)院創(chuàng)傷矯形研究院，醫(yī)學(xué)博士畢業(yè);2000年1月至2003年7月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院博士后流動站工作;2003年9月-2007年7月北京協(xié)和醫(yī)院博士后流動站工作;2014年5月12-23日、2018年1月7-14日參加第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院TESSYS技術(shù)及高級學(xué)習(xí)班結(jié)業(yè)。

　　從事醫(yī)療工作22年以來，在一線臨床工作崗位上，因工作成績突出，連續(xù)3年獲得院通報嘉獎。結(jié)合工作實(shí)際，針對工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，勤于思考，先后任《臨床醫(yī)學(xué)工程雜志》編委，《中國組織工程與臨床康復(fù)研究雜志》青年審稿人和編委委員，回國以來成功申報國家專利1項(xiàng)。在國家統(tǒng)計(jì)源核心期刊上發(fā)表交流論文44篇，34篇為第一作者，8篇為通訊作者，其他2篇。主編著作1部，主譯并出版著作1部。

　　【門診時間】：周四上午 骨科專家門

　　周五下午 腰椎退變與骨折疏松專科門診

　　【門診地點(diǎn)】：上海市金山區(qū)漕廊公路2901號

　　上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科大樓一樓外科門診

（責(zé)任編輯：華康）