導(dǎo)語：根據(jù)國(guó)際主流的科研結(jié)論暫時(shí)無法證明血濾比血透效果更好，血濾并不是全球主流治療手段，只占10%左右的比例。

　　近年，國(guó)內(nèi)越來越多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始采用血濾治療(血液透析濾過HDF)，同時(shí)也有不少對(duì)此治療的安全質(zhì)疑，而國(guó)際上其他國(guó)家，他們會(huì)不會(huì)也做血濾?血濾是不是真的就比高通透析更好?

　　本次內(nèi)容根據(jù)美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)腎內(nèi)科副主任羅大偉教授近期在給康華陽光血液透析中心的一次關(guān)于血濾情況分析專題講座整理的知識(shí)。

　　問題一

　　血濾在國(guó)外開展情況如何?

　　“血濾在全球并不是主流的治療手段，在全世界范圍來看血濾在各種血液凈化療法中，也只有10%的占比�！�

　　血濾并不是一項(xiàng)新的技術(shù)，早在1975年就已經(jīng)比較成熟了。但經(jīng)過這么多年的發(fā)展，血濾也一直無法證明存在優(yōu)于其他治療方法的臨床優(yōu)勢(shì)。

　　上圖就是按順序列舉了血濾發(fā)展歷史上的各個(gè)時(shí)期具有代表性的論文，其中一位1985年就開始倡導(dǎo)血濾的法國(guó)醫(yī)師Canaud，在經(jīng)過了多年的臨床實(shí)踐與研究后，他在2006年的發(fā)表的文獻(xiàn)中承認(rèn)“血濾的臨床收益仍然未知“。

　　所以目前血濾其實(shí)并不是一種主流的療法，在美國(guó)完全不做血濾(美國(guó)不做血濾是因?yàn)檠獮V設(shè)備存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，無法通過美國(guó)FDA嚴(yán)苛的審批環(huán)節(jié))，在日本做血濾只有30%，在全世界來看血濾在各種血液凈化療法中，也只有10%的占比。

　　問題二

　　為什么我以前醫(yī)院的主任跟我說，血濾比血透好?

　　“這個(gè)觀點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)候，基本上是用血濾跟低通透析比較，所以有這個(gè)結(jié)論，通過多年口口相傳，就形成了這個(gè)誤解”

　　上個(gè)世紀(jì)80年代，國(guó)內(nèi)血透主要是低通為主，當(dāng)時(shí)候血濾比血透更好的觀點(diǎn)，基本上就是以低通透析作為比較對(duì)象。因此，血濾跟低通相比，是全方面的優(yōu)勢(shì)，于是當(dāng)時(shí)最早那批開展血液凈化的醫(yī)務(wù)工作者們就產(chǎn)生了血濾優(yōu)于血透的認(rèn)識(shí)。并從三甲到基層，從師傅到徒弟，一代代傳承下來形成了今天的認(rèn)識(shí)。

　　問題三

　　是否有研究證明：血濾真的比血透更好?

　　“根據(jù)國(guó)際主流的科研結(jié)論暫時(shí)無法證明血濾比血透效果更好”

　　羅教授就此問題翻閱了國(guó)際眾多相關(guān)文獻(xiàn)，就血濾與血透臨床效益問題進(jìn)行了分析：

　　研究1：血濾早期倡導(dǎo)者法國(guó)教授Canaud“1985年到2006年的研究”報(bào)告中承認(rèn)血濾“臨床益處仍然未知”。

　　這是一項(xiàng)國(guó)際比較大劑量血液透析濾過(HDF)和常規(guī)高通血液透析(HD)的隨機(jī)對(duì)照研究，該報(bào)告中列舉了歷年以來關(guān)于血液透析濾過的研究情況。其中包含法國(guó)教授Canaud的兩份研究(分別為1985年與2006年，下圖黃色箭頭處)。Canaud教授是從很早期就在國(guó)際上倡導(dǎo)血液透析濾過(HDF)的法國(guó)醫(yī)師，經(jīng)過1985年到2006年的研究，Canaud在2006的報(bào)告中承認(rèn)“臨床益處仍然未知”。

　　圖為文獻(xiàn)：《血液透析濾過透析研究》“Convince Hemodiafiltration Dialysis Study”

　　研究2：避免患者低白蛋白血癥這個(gè)角度講，高通透析相對(duì)于血濾反而存在一定的益處。

　　《意大利和法國(guó)老年高危人群血液透析和血液透析濾過的效率和營(yíng)養(yǎng)參數(shù)：名稱相似的不同治療》“Efficiency and nutritional parameters in an elderly high risk population on hemodialysis and hemodiafiltration in Italy and France: different treatments with similar names”

　　上圖可以看出，紅色圈出的反應(yīng)炎癥情況的C反應(yīng)蛋白指標(biāo)說明，血濾和高通透析相比，并不能更好地改善患者的炎癥狀況;而黃色圈出的白蛋白則可以說明，高通透析相比血濾能夠更好地避免蛋白質(zhì)流失。從避免患者低白蛋白血癥這個(gè)角度講，高通透析相對(duì)于血濾反而存在一定的益處。

　　研究3：研究中，高通透析的患者和進(jìn)行血濾的381名老年人，在生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率方面均無差異。

　　《與老年人的高通量血液透析相比，治療耐受性和患者報(bào)告的結(jié)果有利于在線血 液透析濾》“Treatment tolerance and patient-reported outcomes favor online hemodiafiltration compared to high-flux hemodialysis in the elderlyKidney International (2017) 91, 1495–1509”

　　這篇文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行高通透析的患者和進(jìn)行血濾的患者，總共381名老年人，在生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率方面均無差異。

　　同時(shí)，該文獻(xiàn)其中的一些細(xì)節(jié)可能也對(duì)我們關(guān)于血濾與高通的看法有一些啟示。

　　<下圖藍(lán)色區(qū)域第一項(xiàng)是維持相同血紅蛋白所需要的促紅素量，我們可以明顯看出，血濾的1<20.76遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于高通的104.66。

　　<藍(lán)色箭頭：

　　<紅色箭頭：β<3微球蛋白清除情況，數(shù)據(jù)上同樣可以認(rèn)為這方面高通與血濾是沒有差異。

　　研究4：高通與血濾在全因死亡率、心血管死亡率、低血壓三個(gè)方面都是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異的。

　　這篇文獻(xiàn)是比較了四個(gè)關(guān)于血濾的比較重要的研究，其中A、B、D都是用血濾跟低通、高通進(jìn)行比較，C則不同，是用血濾跟低通進(jìn)行比較。

　　通過這個(gè)比較我們可以看出，高通與血濾在全因死亡率、心血管死亡率、低血壓三個(gè)方面都是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異的。

　　《評(píng)估患者對(duì)透析治療的反應(yīng)：血液透析濾過和臨床試驗(yàn)》“Measuring the patient response to dialysis therapy: hemodiafiltration and clinical trials Kidney International (2017) 91, 1279–1282”

　　研究6：費(fèi)森尤斯作為血濾設(shè)備制造商，自己在官網(wǎng)也承認(rèn)HD(高通透析)與HDF(血濾)的生存率是相似的。

　　費(fèi)森尤斯官方關(guān)于血濾和高通生存率的圖表

　　綜上所述，從開展血濾最早最廣泛的歐洲的研究報(bào)告來看，雖然他們的研究目的是想證明血濾比高通更好，但是經(jīng)過這么久的研究，歐洲的專家至今為止仍然無法證明，血濾能比血透帶給腎友更多的好處。

　　問題四

　　日本透析存活率很高，是因?yàn)樽鲅獮V比較多嗎?

　　“日本血濾的占比實(shí)際只有30%，而67%是高通透析，生存率高不是因?yàn)檠獮V”

　　實(shí)際上日本做血濾的比例并不高，根據(jù)日本透析學(xué)會(huì)的文獻(xiàn)，日本30%做血濾，67%做高通透析，3%做腹膜透析。如果要說血液凈化方式能夠提高生存率，那么也不能完全歸因于開展了血濾治療方式。

　　那么是什么原因?qū)е氯毡镜耐肝錾�存率如此之高�?

　　羅教授表示，日本透析生存率高的原因在于透析時(shí)間長(zhǎng)(可達(dá)4.5~6個(gè)小時(shí))以及超高的透析水質(zhì)。

　　問題五

　　日本那邊開展血濾，需要達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)?

　　日本血濾開展標(biāo)準(zhǔn)：菌落總數(shù)<10-6，內(nèi)毒素<0.001，且需要每周進(jìn)行檢查和更換內(nèi)毒素過濾器。日本在血透執(zhí)行也并不樂觀，只有37%的日本中心能夠執(zhí)行細(xì)菌檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)，只有27%能夠執(zhí)行內(nèi)毒素檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)。

　　結(jié)論：

　　總之，通過羅教授觀點(diǎn) ，在血濾開展條件(水質(zhì)要求和設(shè)備管理)兩方面尚未能保證的情況下，血濾需要大量灌注大量液體進(jìn)入血液，如果水中含有細(xì)菌和內(nèi)毒素，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。而高通透析的透析液和血液是由透析膜隔開的，透析膜具有阻隔和吸附細(xì)菌和內(nèi)毒素的效果。在加上臨床收益上血濾并不優(yōu)于高通透析，因此選用高通透析，反而是更加安全更加穩(wěn)妥的做法。

（責(zé)任編輯：華康）