導(dǎo)語:重走革命路-肺癌規(guī)范化診療基層巡講開啟,共同推動(dòng)肺癌事業(yè)的進(jìn)步發(fā)展!

　　2020年9月3日,由上海市肺科醫(yī)院、長(zhǎng)三角肺科�？坡�(lián)盟、泛長(zhǎng)三角胸部腫瘤聯(lián)盟、醫(yī)學(xué)界傳媒承辦的“重走革命路——肺癌規(guī)范診療基層巡講”通過互聯(lián)網(wǎng)在全國(guó)9地同步召開,多位國(guó)內(nèi)知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)的肺癌專家線上出席支持,推動(dòng)優(yōu)秀學(xué)術(shù)資源下沉基層,并使廣大肺癌患者獲益。

　　上海市肺科醫(yī)院院長(zhǎng)艾開興教授在會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)開場(chǎng)致辭表示:“肺癌是當(dāng)代最嚴(yán)重的惡性腫瘤,盡管肺癌的診療技術(shù)不斷發(fā)展,但仍有50%左右的患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于進(jìn)展期�；颊呷缰劣H,同行勿相輕”,與患者同心同行,對(duì)患者不離不棄,延長(zhǎng)患者生命周期,提高患者生命質(zhì)量,是我們專注癌癥診治道路上永遠(yuǎn)的責(zé)任和使命。肺癌規(guī)范診療基層巡講這一系列的學(xué)術(shù)會(huì)議,邀請(qǐng)多位肺癌領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c進(jìn)來,將先進(jìn)的技術(shù)和治療理念帶到基層,通過線下巡講、線上直播和在線遠(yuǎn)程教育等豐富多彩的形式,全面推進(jìn)肺癌規(guī)范診療“下沉”基層,意義非凡�！�

　　艾開興院長(zhǎng)

　　會(huì)議現(xiàn)場(chǎng),上海市肺科醫(yī)院的蘇春霞教授、武春燕教授,東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京胸科醫(yī)院邵豐教授、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院周蓉蓉教授、嘉興市第一醫(yī)院宋斌斌教授、龍巖市第一醫(yī)院陳志勇教授等多位專家分別分享了關(guān)于基層肺癌診療規(guī)范化的看法和建議,為優(yōu)質(zhì)資源下沉基層、統(tǒng)一臨床醫(yī)生診療認(rèn)知水平“群策群力”。

　　蘇春霞教授:與肺癌作斗爭(zhēng),需要遵照指南進(jìn)行規(guī)范化診療

　　蘇春霞教授表示,從篩查、診斷到治療的新藥新療法,肺癌領(lǐng)域的知識(shí)更新一直非常迅速,臨床醫(yī)生需要不斷更新知識(shí)儲(chǔ)備,以使診療規(guī)范化、高水平,從而在實(shí)踐中惠及患者。

　　中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)的權(quán)威診療指南,成為醫(yī)生在肺癌診療方面,緊跟動(dòng)態(tài)的有效途徑,蘇春霞教授在本次巡講會(huì)解讀了2020版CSCO原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌指南的諸多更新。

　　如頸部/鎖骨上淋巴結(jié)B超或CT、電磁導(dǎo)航支氣管鏡、免疫組化法檢測(cè)PD-L1表達(dá)等影像學(xué)/分子診斷技術(shù),獲得指南推薦或上調(diào)推薦級(jí)別;檢測(cè)NTRK融合突變被寫入指南,順應(yīng)了靶向治療的最新熱點(diǎn);基于PACIFIC研究的良好數(shù)據(jù),I類推薦度伐利尤單抗用于不可切除局晚患者的同步放化療后鞏固治療等。

　　而在更新幅度最大的IV期驅(qū)動(dòng)基因陽性肺癌患者藥物治療方面,奧希替尼、達(dá)克替尼等新型EGFR-TKI類靶向藥獲得一線治療的I級(jí)推薦(1A類證據(jù))。蘇春霞教授在解讀中分析了相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù),指出奧希替尼的FLAURA研究,目前仍是唯一體現(xiàn)OS顯著獲益的EGFR-TKI一線治療研究。

　　對(duì)EGFR-TKI耐藥患者、ALK/ROS1融合突變的診療,2020版CSCO指南也基于最新臨床研究數(shù)據(jù)做了大幅更新,并新增了BRAF V600E、NTRK融合等罕見突變的靶向治療內(nèi)容,體現(xiàn)了肺癌靶向治療不斷細(xì)化、精準(zhǔn)化的大趨勢(shì)。

　　武春燕教授:快速準(zhǔn)確診斷,是肺癌診療的基礎(chǔ)

　　“有了明確的診斷和檢測(cè),才能有明確的肺癌治療方案�！蔽浯貉嘟淌谝赃@樣一句話作為巡講會(huì)報(bào)告的開場(chǎng)。

　　肺癌診療目前已進(jìn)入個(gè)體化治療階段,病理診斷也需要依據(jù)患者接受的治療方案不同,進(jìn)行相應(yīng)的模式調(diào)整,如手術(shù)切除患者顯然可提供組織學(xué)檢查所需的大標(biāo)本,而對(duì)不可手術(shù)患者,組織活檢和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)則是主要手段。

　　手段可能不同,但只有質(zhì)量與速度兼?zhèn)?才能體現(xiàn)病理診斷的價(jià)值。我國(guó)肺癌初治患者從入院到初步確定治療方案只需要4天,遠(yuǎn)超歐美國(guó)家10-14天的平均時(shí)間。這當(dāng)中就有病理科診斷,尤其是細(xì)胞學(xué)診斷的很大功勞。

　　細(xì)胞學(xué)診斷近年來“從幕后走到臺(tái)前”,在肺癌病理診斷中使用越來越多,可明確80%肺癌患者的組織學(xué)類型。武春燕教授指出,上海市肺科醫(yī)院已經(jīng)嘗試直接基于液基剩余細(xì)胞學(xué)樣本進(jìn)行分子檢測(cè),在保證準(zhǔn)確性的前提下優(yōu)化診斷流程。

　　肺部細(xì)胞學(xué)樣本的類型和收集方式多種多樣,如淋巴結(jié)/胸腔穿刺、經(jīng)皮細(xì)針穿刺、支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗,近年來還涌現(xiàn)了電磁導(dǎo)航支氣管鏡、支氣管氣道內(nèi)超聲等新技術(shù)。細(xì)胞學(xué)樣本的制備技術(shù),也在傳統(tǒng)的常規(guī)涂片基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展,如薄層液基涂片等。

　　在對(duì)細(xì)胞學(xué)樣本進(jìn)行分子檢測(cè)的過程中,需要進(jìn)行病理、環(huán)境、核酸、操作流程等多方面的質(zhì)控,武春燕教授指出,只有嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行,才能使基因檢測(cè)、分子檢測(cè)、ROSE快速診斷等方法,真正在病理診斷中體現(xiàn)價(jià)值。

　　邵豐教授、楊信太教授、周蓉蓉教授:

　　聚焦局部晚期NSCLC這一診療疑難點(diǎn),EGFR突變陽性患者治療迎來新機(jī)會(huì)

　　東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京胸科醫(yī)院邵豐教授、吉安中心人民醫(yī)院楊信太教授和中南大學(xué)湘雅醫(yī)院周蓉蓉教授,分別從外科、內(nèi)科和放療科醫(yī)生的視角,對(duì)局部晚期EGFR突變陽性NSCLC的規(guī)范化診療各抒己見:

　　邵豐教授:外科視角

　　邵豐教授指出,我國(guó)有約四分之一的NSCLC肺癌患者確診時(shí)已為III期,這些患者可能已失去最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī),即不可切除的局部晚期NSCLC患者,且III期肺癌患者的異質(zhì)性較強(qiáng),會(huì)影響手術(shù)治療的效果。

　　其中T3-4N0-1患者,手術(shù)治療+輔助化療的療效接近II期患者,而IIIAN2患者的異質(zhì)性更強(qiáng),能否手術(shù)切除需要視受累淋巴結(jié)體積和范圍而定。邵豐教授表示,“III期NSCLC是一定需要多學(xué)科綜合討論,也是外科和呼吸、腫瘤、放療合作最多的”。

　　CSCO指南在可手術(shù)IIIA/IIIB期NSCLC的治療推薦中,列舉了N2患者的可手術(shù)條件,如單站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、非巨塊型轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)短徑<2cm、預(yù)期可完全切除等,不建議姑息性或不完全切除。術(shù)后輔助治療,則是進(jìn)一步改善預(yù)后的關(guān)鍵。

　　含鉑雙藥化療是目前可手術(shù)局晚NSCLC主要的輔助治療方案,但對(duì)EGFR突變陽性患者效果不佳。ADJUVANT、EVAN以及近期結(jié)果喜人的ADAURA等研究,證實(shí)了EGFR-TKI的術(shù)后輔助治療獲益,術(shù)后輔助放療獲益則可能僅限于N2患者。

　　此外部分局晚NSCLC患者還屬于“潛在可切除”范圍,可采用術(shù)前放療、放化療及靶向、免疫治療,進(jìn)行新輔助治療以爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)EGFR突變陽性患者,多項(xiàng)研究已經(jīng)提示EGFR-TKI的價(jià)值,奧希替尼的相關(guān)研究也已在進(jìn)行之中。

　　楊信太教授:內(nèi)科視角

　　楊信太教授指出,根治性同步放化療目前是不可切除局晚NSCLC治療的標(biāo)準(zhǔn)方案,但患者的中位生存期約為25個(gè)月,仍難以令人滿意,因此免疫治療、靶向治療等內(nèi)科治療方向的探索,目前是局晚NSCLC的熱點(diǎn)和前沿。

　　對(duì)EGFR突變陽性局晚NSCLC患者,放療聯(lián)合EGFR-TKI治療是頗具前景的選擇,兩種治療手段聯(lián)合存在已知的增效機(jī)制,如EGFR-TKI存在放療增敏作用,放療可部分破解EGFR-TKI獲得性耐藥等。

　　前瞻性RECEL研究及2020年ASCO年會(huì)一項(xiàng)中國(guó)多中心、回顧性研究(Abstract #9047),相繼證實(shí)放療聯(lián)合一代EGFR-TKI一線治療,能顯著改善EGFR突變陽性、不可切除局晚期NSCLC患者的PFS和OS,而三代TKI奧希替尼也已開展LAURA研究證實(shí)這一治療模式的作用,結(jié)果值得期待。

　　而在免疫治療方面,PACIFIC研究證實(shí)了同步放化療后免疫鞏固治療的獲益,但在治療晚期NSCLC的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中,EGFR突變陽性患者的療效普遍不佳�！�

　　周蓉蓉教授:放療視角

　　CSCO診療指南中,首先要求對(duì)不可切除III期患者進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論,其次的I級(jí)推薦就是根治性同步放化療,其中放療建議采用三維適形調(diào)強(qiáng)/圖像引導(dǎo)適形調(diào)強(qiáng)放療、累及野淋巴結(jié)區(qū)域放療,以降低放療損傷的副作用。周蓉蓉教授指出,質(zhì)子放療、4D-CT等先進(jìn)技術(shù)還有望進(jìn)一步放大療效,減小損傷。

　　而在放療劑量方面,基于RTOG 0617等研究,目前推薦采用常規(guī)劑量分割方式,靶區(qū)劑量60～66Gy/30～33次/6～7周進(jìn)行放療。有研究顯示超分割或加速超分割放療縮短總治療時(shí)間,可顯著改善長(zhǎng)期生存,但副作用發(fā)生率也較高,因此只能有選擇地對(duì)部分患者開展。

　　對(duì)于放療科醫(yī)生最為關(guān)注的放射性肺炎問題,周蓉蓉教授表示,“同步放化療采用的化療方案與肺炎發(fā)生有相關(guān)性,尤其在老年患者當(dāng)中”,目前應(yīng)優(yōu)先選擇基于順鉑的化療方案,發(fā)生肺炎患者使用類固醇處理,不會(huì)顯著影響患者生存。

　　部分患者不能耐受同步放化療,則可以選擇序貫放化療的處理方式,如PS評(píng)分2分的患者,可以序貫放化療或單純化療/放療。而誘導(dǎo)放化療后應(yīng)接續(xù)手術(shù)或放療,目前臨床存在較大爭(zhēng)議,EGFR-TKI聯(lián)合放療的多項(xiàng)前瞻性研究也已開展。

　　周蓉蓉教授總結(jié)道:“對(duì)局晚NSCLC患者,放療能夠?qū)崿F(xiàn)治療的全病程參與和管理,目前我院已建立遠(yuǎn)程健康咨詢和管理的團(tuán)隊(duì),提高患者的療效和回訪率�！�

　　宋斌斌教授、陳志勇教授:

　　對(duì)EGFR突變陽性晚期肺癌患者,基于當(dāng)前證據(jù)該如何治療?

　　嘉興市第一醫(yī)院宋斌斌教授和龍巖市第一醫(yī)院陳志勇教授,基于當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),分別從單藥和聯(lián)合治療的角度,解讀了EGFR突變陽性晚期肺癌治療選擇。

　　宋斌斌教授:單藥治療選擇

　　EGFR-TKI靶向藥目前已呈現(xiàn)“三代同堂”之勢(shì),宋斌斌教授指出,對(duì)一代、二代、三代TKI進(jìn)行療效比較和耐藥分析,才能有助于臨床醫(yī)生“排兵布陣”,優(yōu)化使用效果。

　　在一二代TKI的比較中,阿法替尼未體現(xiàn)對(duì)比一代TKI的明確優(yōu)勢(shì),而達(dá)克替尼雖然在ARCHER 1050研究中體現(xiàn)了PFS獲益,但OS獲益由于統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)未得到認(rèn)可。且兩種二代TKI的不良反應(yīng)發(fā)生率更多,普遍需要?jiǎng)┝空{(diào)整。

　　奧希替尼的FLAURA研究,確立了三代TKI對(duì)比一代TKI的療效和安全性優(yōu)勢(shì),且三代TKI對(duì)腦轉(zhuǎn)移患者的獲益顯著。綜合現(xiàn)有臨床證據(jù),奧希替尼是一線治療PFS和OS最長(zhǎng),獲益人群最全面的EGFR-TKI。

　　對(duì)比二代三代TKI,雖然FLAURA研究中對(duì)于亞裔EGFR突變患者,奧希替尼的OS優(yōu)勢(shì)由于研究后期的治療交叉尚未確立,但奧希替尼治療的安全性相對(duì)更好,被指南確立為一線治療優(yōu)選是合理的。

　　而對(duì)一線TKI治療后進(jìn)展的患者,則需要根據(jù)不同的耐藥機(jī)制和進(jìn)展模式,針對(duì)性選擇治療方案,如聯(lián)合放療局部治療、聯(lián)合化療、EGFR-TKI跨代聯(lián)用等。宋斌斌教授表示,“一線治療決定了此后的疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài),因此臨床醫(yī)生要高度重視一線療效,盡量使用優(yōu)選方案。”

　　陳志勇教授:聯(lián)合治療選擇

　　為進(jìn)一步提高患者獲益,EGFR突變陽性NSCLC肺癌的聯(lián)合治療探索一直在進(jìn)行中,如NEJ009、NEJ026、RELAY、SINDAS等一系列臨床研究,探索了EGFR-TKI聯(lián)合化療、放療、抗血管生成甚至TKI跨代聯(lián)用等策略。

　　目前體現(xiàn)明確OS獲益的,主要是EGFR-TKI聯(lián)合化療和放療,聯(lián)合抗血管生成的研究?jī)H體現(xiàn)PFS獲益,但上述聯(lián)合策略都存在副作用發(fā)生率明顯升高的問題,如聯(lián)合抗血管存在蛋白尿發(fā)生率增多,聯(lián)合放療導(dǎo)致放射性肺炎等問題。

　　上述研究主要分析了一代TKI的聯(lián)合治療應(yīng)用,而三代TKI奧希替尼的研究也已逐漸起步,如今年ASCO年會(huì)上公布了一項(xiàng)EGFR-TKI跨代聯(lián)用,即吉非替尼+奧希替尼的早期臨床研究,聯(lián)合治療88.9%的ORR和22.5個(gè)月的中位PFS表現(xiàn)都較好,且治療未觀察到明顯的安全性問題和EGFR二次突變,提示應(yīng)用前景良好。

　　陳志勇教授指出:“EGFR-TKI的OS獲益受到多種因素影響,PFS1可能是提示臨床獲益相對(duì)更好的指標(biāo),未來奧希替尼的多項(xiàng)研究,有望進(jìn)一步明確最優(yōu)的聯(lián)合治療方案�！�

　　未來,重走革命路——肺癌規(guī)范診療基層巡講將聚焦肺癌領(lǐng)域的專業(yè)學(xué)術(shù)熱點(diǎn),從肺癌診斷、分期、手術(shù)、傳統(tǒng)放化療、熱門的靶向和免疫治療等多方面進(jìn)行專業(yè)分享,將先進(jìn)的、規(guī)范化的診療理念、診療方式帶到基層,全面推進(jìn)肺癌規(guī)范診療“下沉”基層,促進(jìn)基層肺癌診療水平的提升。

　　抗擊肺癌,我們一直在路上!

　　主會(huì)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)儀式

（責(zé)任編輯：華康）